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For which incident do you wish to file a claim:*
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a) Identité :
b) Adresse légale et données de contact :
c) Situation et qualité :
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b) Adresse légale et données de contact de la victime :
Si l'adresse e-mail de la victime est fournie, la victime recevra le même e-mail de confirmation que le déclarant
d) Dommage subi:
1. Dommage corporel
2. Dommage matériël
3. Dommage consécutif causé par les dommages corporels et/ou matériels :
4. Coûts et/ou dommage consécutif causé(s) par les mesures de sauvegarde édictées :
Dommage matériel :
Dommage consécutif causé par les dommages matériels :
Coût des mesures de restauration d’un environnement dégradé :
Perte de revenus due à l'impossibilité d'utiliser l'environnement à des fins commerciales :
Coûts et/ou dommage consécutif causé(s) par les mesures de sauvegarde édictées :
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