Formulaire de déposition pour particuliers

For which incident do you wish to file a claim:*

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1. Données relatives à la personne majeure qui fait la déposition

a) Identité :

Veuillez remplir votre prénom (et n'utilisez que des lettres et à,â,ä,é,è,ê,ë,ï,î,ô,ö,ù,ü,û,ç,ÿ,ß,æ,œ,-,‘)
Veuillez remplir votre nom (et n'utilisez que des lettres et à,â,ä,é,è,ê,ë,ï,î,ô,ö,ù,ü,û,ç,ÿ,ß,æ,œ,-,')
Date de naissance:*
Veuillez sélectionner votre date de naissance dans la liste
Veuillez remplir votre lieu de naissance (et n'utilisez que des lettres et à,â,ä,é,è,ê,ë,ï,î,ô,ö,ù,ü,û,ç,ÿ,ß,æ,œ,-,‘)
Veuillez sélectionner votre nationalité dans la liste

b) Adresse légale et données de contact :

Veuillez remplir votre adresse (et n'utilisez que des lettres et à,â,ä,é,è,ê,ë,ï,î,ô,ö,ù,ü,û,ç,ÿ,ß,æ,œ,-,‘,.)
Veuillez remplir votre numéro (et n'utilisez que des lettres et/ou des chiffres)
Veuillez remplir votre boîte (et n'utilisez que des lettres, des chiffres ou - )
Veuillez remplir votre code postal (et n'utilisez que des lettres, des chiffres ou - )
Veuillez remplir votre commune (et n'utilisez que des lettres et à,â,ä,é,è,ê,ë,ï,î,ô,ö,ù,ü,û,ç,ÿ,ß,æ,œ,-,‘)
Veuillez sélectionner votre pays dans la liste
Veuillez remplir votre adresse e-mail et utilisez une syntaxe correcte
The e-mail address doesn't match
Veuillez remplir votre numéro de téléphone (et n'utilisez que des chiffres ou (,) , /, ., -,+ )

c) Situation et qualité :

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a) Identiteit van het slachtoffer:

Veuillez remplir le prénom de la victime (et n'utilisez que des lettres et à,â,ä,é,è,ê,ë,ï,î,ô,ö,ù,ü,û,ç,ÿ,ß,æ,œ,-,‘)
Veuillez remplir le nom de la victime (et n'utilisez que des lettres et à,â,ä,é,è,ê,ë,ï,î,ô,ö,ù,ü,û,ç,ÿ,ß,æ,œ,-,‘)
Date de naissance:*
Veuillez sélectionner la date de naissance de la victime dans la liste
Veuillez remplir le lieu de naissance de la victime (et n'utilisez que des lettres et à,â,ä,é,è,ê,ë,ï,î,ô,ö,ù,ü,û,ç,ÿ,ß,æ,œ,-,‘)
Veuillez sélectionner la nationalité de la victime dans la liste

b) Adresse légale et données de contact de la victime :

Veuillez remplir l'adresse de la victime (et n'utilisez que des lettres et à,â,ä,é,è,ê,ë,ï,î,ô,ö,ù,ü,û,ç,ÿ,ß,æ,œ,-,‘,.)
Veuillez remplir le numéro de la victime (et n'utilisez que des lettres et/ou des chiffres)
Veuillez remplir la boîte de la victime (et n'utilisez que des lettres, des chiffres ou - )
Veuillez remplir le code postal de la victime (et n'utilisez que des lettres, des chiffres ou - )
Veuillez remplir la commune de la victime (et n'utilisez que des lettres, des chiffres ou à,â,ä,é,è,ê,ë,ï,î,ô,ö,ù,ü,û,ç,ÿ,ß,æ,œ,',‘,- )
Veuillez sélectionner le pays de la victime dans la liste
Veuillez remplir l' adresse e-mail de la victime et utilisez une syntaxe correcte
Het e-mailadres komt niet overeen
Veuillez remplir le numéro de téléphone de la victime (et n'utilisez que des chiffres ou (,), /, ., -,+ )

Si l'adresse e-mail de la victime est fournie, la victime recevra le même e-mail de confirmation que le déclarant

d)  Dommage subi:

1. Dommage corporel

Veuillez sélectionner la réponse applicable

2. Dommage matériël

Veuillez sélectionner la réponse applicable

3. Dommage consécutif causé par les dommages corporels et/ou matériels : 

Veuillez sélectionner la réponse applicable

4. Coûts et/ou dommage consécutif causé(s) par les mesures de sauvegarde édictées :

Veuillez sélectionner la réponse applicable

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Veuillez remplir votre adresse (et n'utilisez que des lettres et à,â,ä,é,è,ê,ë,ï,î,ô,ö,ù,ü,û,ç,ÿ,ß,æ,œ,-,‘,.)
Veuillez remplir votre numéro (et n'utilisez que des lettres et/ou des chiffres)
Veuillez remplir votre boîte (et n'utilisez que des lettres, des chiffres ou - )
Veuillez remplir votre code postal (et n'utilisez que des lettres, des chiffres ou - )
Veuillez remplir votre commune (et n'utilisez que des lettres et à,â,ä,é,è,ê,ë,ï,î,ô,ö,ù,ü,û,ç,ÿ,ß,æ,œ,-,‘)

b) Adresse légale et données de contact :

Veuillez sélectionner votre nationalité dans la liste
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b) Adresse légale et données de contact :

Betrokken vestiging waar het plaatsvond*
Betrokken vestiging waar het plaatsvond
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Veuillez remplir votre code postal (et n'utilisez que des lettres, des chiffres ou - )
Veuillez remplir votre commune (et n'utilisez que des lettres et à,â,ä,é,è,ê,ë,ï,î,ô,ö,ù,ü,û,ç,ÿ,ß,æ,œ,-,‘)
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Dommage matériel : 

Veuillez sélectionner la réponse applicable

Dommage consécutif causé par les dommages matériels :

Veuillez sélectionner la réponse applicable

Coût des mesures de restauration d’un environnement dégradé :

Veuillez sélectionner la réponse applicable

Perte de revenus due à l'impossibilité d'utiliser l'environnement à des fins commerciales :

Veuillez sélectionner la réponse applicable

Coûts et/ou dommage consécutif causé(s) par les mesures de sauvegarde édictées :

Veuillez sélectionner la réponse applicable

Attention ! Il semble qu’une demande ait déjà été introduite pour cette victime. Si vous souhaitez toujours continuer, veuillez cocher la case ci-dessous. Si vous souhaitez quitter, vous pouvez simplement fermer le formulaire.

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